Natalizumab do nawrotów stwardnienia rozsianego

Jak zauważył Ropper w swoim artykule wstępnym (wydanie z 2 marca), trzy artykuły na temat stosowania natalizumabu w tym wydaniu czasopisma są kluczowe, ale jego wniosek, że natalizumab jest silnym lekiem na stwardnienie rozsiane może być zbyt optymistyczny. Podobne kryteria wejściowe, leczenie i metody analizy pozwalają na wyciągnięcie klinicznie przydatnych wniosków z badań kontrolowanych placebo nad natalizumabem przez Polmana i wsp.2 oraz badanie natalizumabu i interferonu beta przez Rudicka i wsp. 3. Porównanie rysunku 2 w obu badaniach jest ilustracją. W badaniu Polmana i wsp. Progresję choroby po 120 tygodniach zmniejszyło się o 12% w przypadku natalizumabu w porównaniu z placebo. W badaniu Rudick i wsp. Progresję choroby po 120 tygodniach zmniejszyło się o 6% w przypadku natalizumabu i interferonu w porównaniu z samym interferonem. Wydaje się, że klinicznym wnioskiem jest to, że skuteczność natalizumabu w hamowaniu postępu choroby wynosi między 6 a 12 procent. W przypadku klinicysty skuteczność tę należy porównać z innymi lekami i rozważyć wraz z prawdopodobieństwem postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) – na 1000 pacjentów leczonych natalizumabem, jak oszacował Yousry i wsp.4.
Richard B. Tenser, MD
Penn State University College of Medicine, Hershey, PA 17033
[email protected] edu
Dr Tenser informuje, że otrzymał opłaty za konsultacje lub opłaty za wykłady od Berlex Laboratories, Biogen Idec i Teva Neuroscience.
4 Referencje1. Ropper AH. Selektywne leczenie stwardnienia rozsianego. N Engl J Med 2006; 354: 965-967
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Polman CH, O Connor PW, Havrdova E, i in. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie natalizumabu na nawracające stwardnienie rozsiane. N Engl J Med 2006; 354: 899-910
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA, i in. Natalizumab plus interferon beta-1a w leczeniu nawracającego stwardnienia rozsianego. N Engl J Med 2006; 354: 911-923
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C, i in. Ocena pacjentów leczonych natalizumabem w postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. N Engl J Med 2006; 354: 924-933
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Mam obawy dotyczące oceny bezpieczeństwa natalizumabu w badaniu Yousry ego i wsp. Autorzy dokonali przeglądu podejrzanych przypadków PML u pacjentów narażonych na natalizumab. Ich kryteria diagnostyczne mogły spowodować klasyfikację pacjentów z zatrzymanym PML jako nie mających PML . Pojedynczy niezidentyfikowany przypadek wśród pacjentów leczonych natalizumabem mógł znacząco zmienić ocenę ryzyka.
Aby spełnić kryteria PML, pacjenci musieli mieć wykrywalny DNA wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym w teście reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Yousry i in. twierdzą, że czułość wykrywania płynu mózgowo-rdzeniowego dla PML zwykle przekracza 90 procent. Według literatury, czułość na wykrywanie wirusa PML w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą PCR wynosi od 50 do 85 procent.1-3 Tylko na tej podstawie autorzy ci mogli sklasyfikować pacjentów z PML jako nie mających PML.
Ponadto autorzy wymagali, aby pacjenci mieli postępującą chorobę neurologiczną To kryterium również wydaje się błędne. Po ustaniu dawkowania limfocyty T ponownie docierają do ośrodkowego układu nerwowego i zatrzymują progresję. Pacjenci oceniani miesiącami po zaprzestaniu ekspozycji na natalizumab mogli zahamować PML i nie oczekuje się, że będą mieć postępującą chorobę.
Douglas R. Jeffery, MD, Ph.D.
Wake Forest University Health Science Center, Winston-Salem, NC 27157
[email protected] edu
Dr Jeffery informuje, że otrzymał opłaty konsultingowe, opłaty za wykłady i finansowanie badań od firm Berlex, Biogen, Pfizer, Serono i Teva oraz opłaty za konsultacje i wykłady od Glaxo.
3 Referencje1. Koralnik IJ. Nowe spojrzenie na postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię. Curr Opin Neurol 2004; 17: 365-370
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gibson PE, Knowles WA, Hand JF, Brown DW. Wykrywanie DNA wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią. J Med Virol 1993; 39: 278-281
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. McGuire D, Barhite S, Hollander H, Miles M. JC DNA wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów zakażonych ludzkim niedoborem odporności: wartość prognostyczna progresywnej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Ann Neurol 1995; 37: 395-399 [Erratum, Ann Neurol 1995; 37: 687].
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Yousry i in. donoszą, że jeden pacjent leczony natalizumabem (niezależny wniosek orzekający [IAC] Przypadek 28) ze zmianami poznawczymi miał obciążenie wirusem JC osocza w wysokości 8733 kopii na mililitr, ale badacze uznali, że nie ma on subklinicznego PML. Jednakże, jeden z dwóch pacjentów ze śmiertelną PML, którą również zanalizowali (przypadek IAC 993), posiadał miano wirusa poliomawirusa JC, które rosło z mniej niż 125 kopii na mililitr przed traktowaniem do 520 kopii na mililitr po trzech terapiach natalizumabem. Jednak dwa miesiące później miano wzrosło do 6600 kopii na mililitr w osoczu w czasie, gdy biopsja mózgu wykazała, że było pół miliona kopii na komórkę.1 Ponieważ przeciwciała przeciwko integrynie .4.1 są znane z blokowania receptorów komórkowych dla mysie polomawirusy na poziomie po przyczepianiu, 2 jest całkiem możliwe, że natalizumab indukuje przytłaczającą wiremię JC u pacjentów za pomocą podobnych mechanizmów, co może wyjaśniać wysokie miano wirusa w przypadku 28 IAC i innych podobnych przypadkach. Potrzebne są dalsze badania.
Michael A. Meyer, MD
Jacobs Neurological Institute, Buffalo, NY 14203
[email protected] com
Dr Meyer informuje, że otrzymał opłaty za wykłady i konsultacje od Biogen Idec i Teva Neuroscience.
2 Referencje1. Van Assche G, Van Ranst M, Sciot R i in. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia po leczeniu natalizumabem w chorobie Leśniowskiego-Crohna. N Engl J Med 2005; 353: 362-368
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Caruso M, Belloni L, Sthandier O, Amati P, Garcia MI. Integryna alfa4beta1 działa jako receptor komórkowy dla mysiego poliomawirusa na poziomie po przywiązaniu. J Virol 2003; 77: 3913-3921
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Drs. Polman i Rudick odpowiedzą: Zgadzamy się z Tenserem, że ważne jest, aby przepisać natalizumab w celu zrównoważenia dobroczynnego działania leku z ryzykiem potencjalnie poważnych zdarzeń niepożądanych. Nie zgadzamy się, że wyłącznym naciskiem na bezwzględną różnicę w odsetku pacjentów z potwierdzoną progresją niepełnosprawności jest optymalny sposób określania korzyści. Powoduje
[przypisy: nanogen, dekspantenol, fitamina ]
[przypisy: spółdzielnia lekarska wrzeszcz, maść cebulowa, sanus stalowa wola ]